Chemotherapie

Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.

een patiënt ontvangt chemotherapie via een infuus.

Chemotherapie is de medische behandeling met celdodende geneesmiddelen: cytostatica (enkelvoud: cytostaticum). Oorspronkelijk duidde de term op alle soorten behandelingen met chemische middelen, maar meestal wordt de behandeling van kanker bedoeld. Cytostatica worden echter ook bij ernstige, niet-kwaadaardige ziekten toegediend, bijvoorbeeld bij sommige auto-immuunziekten.

Chemotherapie is naast chirurgie en radiotherapie een van de drie traditionele pijlers voor de behandeling van patiënten met kanker. Inmiddels zijn daar de immunotherapie, hormoontherapie en nog wat behandelmethoden zoals cryotherapie bij gekomen.

Een serie van behandelingen bij elkaar wordt ook wel chemokuur genoemd, een voor dit doel gebruikte stof een cytostaticum.

Principes van toepassing

Chemotherapie heeft tot doel de tumorcellen te doden. De ideale chemotherapie doodt alle tumorcellen, zonder gezonde cellen aan te tasten. Op een heel enkele uitzondering na, bij zeer specifieke tumoren, zijn zulke middelen nog niet gevonden. Meestal is niet te voorkomen dat als nevenschade ook veel gezonde cellen gedood worden. Dit is de voornaamste oorzaak van de bijwerkingen van chemotherapie, zoals vermoeidheid en haaruitval.

Omdat tumorcellen snel delen, richt de therapie zich op sneldelende cellen; met name om 'toe te slaan' op het moment dat een cel zich deelt. Dientengevolge zullen ook vooral sneldelende gezonde cellen beschadigd worden. Daardoor vermindert na een kuur het aantal bloedcellen, valt het haar uit en kan er misselijkheid optreden. Omdat gezonde beenmergcellen, haarfollikels, cellen van het maagslijmvlies en dergelijke zich meestal sneller herstellen dan kankercellen, geeft men, zodra het gezonde weefsel min of meer is hersteld, een nieuwe kuur. Door dit een aantal keren te herhalen, groeit de tumor langzamer of wordt steeds kleiner, met als doel dat hij uiteindelijk helemaal verdwijnt.

Adjuvante behandeling

Uit onderzoek blijkt dat de vooruitzichten van mensen met bepaalde vormen van kanker beter zijn, wanneer de operatie gecombineerd wordt met chemotherapie, voor, na of beide. Bijvoorbeeld bij borstkanker wordt minder ingrijpend geopereerd dan vroeger, maar deze operatie wordt meer dan vroeger gecombineerd met bestraling, chemotherapie en/of hormoontherapie.

Combinatie-chemotherapie

Tumorcellen worden vaak resistent tegen cytostatica. Daarom begon men medio jaren vijftig met het combineren van verschillende soorten therapie tijdens een en dezelfde behandeling. Door tumorcellen te bestrijden met middelen die ieder op hun eigen manier werken, is er de kans groter dat een tumorcel die voor het ene middel ongevoelig is, vernietigd wordt door het andere middel. Door een combinatie van middelen te geven, kan men de tumor harder treffen en bovendien het gezonde weefsel sparen. Men zorgt er dan voor dat de verschillende middelen andere bijwerkingen hebben. Zo combineert dan bijvoorbeeld een middel dat eventueel het zenuwstelsel zou kunnen beschadigen in een lage dosis met een middel dat schadelijk is voor het beenmerg.

Gelokaliseerde chemotherapie

Chemotherapie werkt niet alleen daar waar het nodig was. Bij selectieve perfusie probeert men de bloedsomloop van bijvoorbeeld de lever, te scheiden van die van de rest van het lichaam, zodat men de betreffende tumor kan behandelen zonder elders schade aan te richten. Men tracht ook aflevervormen te vinden die ervoor zorgen dat het geneesmiddel alleen in de tumor wordt geactiveerd.

Geschiedenis

De Duitsers hebben in de Tweede Wereldoorlog op 3 december 1943 de haven van de Italiaanse stad Bari gebombardeerd, waarbij een Amerikaans schip met stikstofmosterd (een derivaat van mosterdgas) aan boord werd beschadigd. Het viel de jonge legerarts Stewart Alexander op, dat bij de patiënten die met dit gas waren besmet maar de aanval wel hadden overleefd, het aantal witte bloedcellen dramatisch was gedaald, terwijl de rest van hun weefsel onaangetast leek. Hij en zijn overste, de Amerikaanse arts Cornelius Packard Rhoads, bedachten op grond daarvan dat mosterdgas zou kunnen worden gebruikt voor de behandeling van lymfeklierkanker en leukemie.

De farmacologen Louis Goodman (1906-2000) en Alfred Gilman (1908-1984) uit de Verenigde Staten, ingehuurd door het Amerikaanse Ministerie van Defensie, stelden rond dezelfde tijd vast dat mosterdgas snel-delende cellen beïnvloedt. Na kanker te hebben veroorzaakt bij muizen en konijnen behandelden ze de dieren succesvol met mosterdmiddelen. Het eerste cytostaticum werd in 1946 uit mosterdgas ontwikkeld en in 1949 vond de eerste chemotherapie bij een menselijke patiënt plaats.

Men ging daarna verder op zoek naar gelijkaardige stoffen. Die familie van de alkylerende chemotherapeutica wordt nog steeds gebruikt. Er werd in de jaren 1950 doelgericht naar antimetabolieten gezocht, stoffen die de DNA-vorming verhinderen, bijvoorbeeld door verstoring van de functie van foliumzuur. De ontdekking van cisplatine in 1965 bij een experiment naar de invloed van elektriciteit op de celdeling was daarentegen weer toeval.

Middelen

De volgende klassieke groepen cytostatica zijn te onderscheiden:

• alkylerende stoffen, zoals cyclofosfamide: door een alkylgroep aan het DNA te hechten, kan dit niet meer worden gekopieerd.
• middelen die de DNA-vorming verstoren, zodat cellen zich niet kunnen delen, zoals methotrexaat, tioguanine en 5-fluoro-uracil, die enzymen afremmen die betrokken zijn bij de DNA-vorming.
• middelen die de celdeling verhinderen, zoals vinca-alkaloïden en taxanen - Vincristine bijvoorbeeld, verhindert de totstandkoming van de spoel die de chromosomen bij de celdeling van elkaar moet scheiden
• antitumor-antibiotica zoals doxorubicine en bleomycine - Antibiotica zijn stoffen die een bacterie of schimmel produceert om concurrerende bacteriën of schimmels af te remmen of te doden. Sommigen daarvan blijken ook selectief tumorcellen te kunnen doden.
• topo-isomeraseremmers zoals irinotecan - Topo-isomerase is een enzym dat de spanning in een nieuw gevormde DNA-spiraal vermindert en zo breuken voorkomt. Door dit te remmen kan het DNA niet meer worden afgelezen.
• overige cytostatica zoals cisplatine - Cisplatine legt dwarsverbindingen in het DNA waardoor kopiëren niet meer mogelijk is.

Andere middelen die bij behandeling van kanker worden gebruikt:

• hormonen en antihormonen, zoals tamoxifen bij borstkanker
• immunomodulantia: middelen die de auto-immuunreactie tegen de tumor versterken, zoals interferon-α of interleukine-2
• monoklonale antilichamen: specifiek gefabriceerde antistoffen, bijvoorbeeld tegen eiwitten die een overreactie geven op het celmembraan van een tumor
• proteïnekinaseremmers: kleine moleculen die eiwitten blokkeren die belangrijk zijn voor de vorming van kanker, bijvoorbeeld via angiogenese of celproliferatie
• overige middelen: bijvoorbeeld bisfosfonaten om de gevolgen van botuitzaaiingen te remmen

Bijwerkingen

Paxman-koelingsysteem van de hoofdhuid om haaruitval te voorkomen

Door koeling van de handen en voeten, wordt beschadiging van de nagels en perifere zenuwuiteinden tegengegaan.

Cytostatica remmen niet alleen tumorcellen af, maar ook gezonde sneldelende cellen, waardoor bijwerkingen ontstaan, zoals

• remming van het beenmerg met als gevolg bloedarmoede, infecties en een verhoogde kans op bloedingen
• remming van de celdeling in het slijmvlies van het maag-darmkanaal met als gevolg mondslijmvliesontstekingen, misselijkheid en braken en diarree.
• haaruitval en beschadiging van nagels en zenuwuiteinden van handen en voeten. Koeling (hypothermie) van hoofdhuid, handen en voeten kunnen haaruitval en bijwerkingen aan de nagels voorkomen. Daarnaast kan dit ook beschadiging van zenuwuiteinden aan handen en voeten tegengaan (bij bepaalde cytostatica). De koeling zorgt voor vernauwing van de bloedvaten waardoor er minder bloed, en dus ook minder cytostatica in de gekoelde weefsels komt.
• Smaakverandering: patiënten die behandeld worden met chemotherapie ervaren vaak een verstoring van hun smaakzin. Dit kan leiden tot verminderde eetlust, met gewichtsverlies tot gevolg. Onderzoek heeft aangetoond dat smaaksturing, zoals het aanpassen van gerechten aan de smaakvoorkeuren van de patiënt, kan helpen om de eetlust te verbeteren en de voedselinname te verhogen. In een studie van Geurden et al. (2024) leidde het bereiden van gepersonaliseerd brood en soep tot een significante verbetering van de eetlust en een verhoogde voedselinname bij chemotherapiepatiënten. Dit resulteerde ook in een betere kwaliteit van leven en minder negatieve effecten van chemotherapie, zoals misselijkheid en vermoeidheid. Daarnaast werd in een systematische review van Nagraj et al.l. (2017) het effect van zinksupplementen op smaakstoornissen onderzocht. De review suggereerde dat zink in sommige gevallen de perceptie van smaak kan verbeteren, maar de resultaten waren niet consistent.
• Bijwerkingen, specifiek voor een middel, bijvoorbeeld beschadiging van het zenuwstelsel bij vincristine, van de nieren bij onder andere cisplatine, het hart bij doxorubicine en de longen bij bleomycine.
• Veel cytostatica kunnen, indien gebruikt tijdens een zwangerschap, het kind ernstig beschadigen.
• Indien de patiënt geneest van de kanker, kan jaren later een 'tweede maligniteit' ontstaan. Deze secundaire maligniteiten zijn deels het gevolg van de behandeling door de beschadiging van het DNA die is veroorzaakt. Eenvoudiger gezegd: anti-kankermiddelen kunnen zelf kankerverwekkend zijn.
• Misselijkheid bij chemotherapie kan met 5HT3-blokkerende middelen worden bestreden, zoals granisetron, ondansetron en tropisetron. Cytostatica maken 5HT3 namelijk vrij uit bepaalde cellen en deze middelen blokkeren het effect daarvan. Toevoegen van corticosteroïden versterkt het effect. Naast het gebruik van 5HT3-blokkerende middelen en corticosteroïden is Olanzapine ook een meerwaarde in het bestrijden van misselijkheid en braken bij chemotherapie.  
• Vermoeidheid kan een groot probleem zijn.
• Verminderde vruchtbaarheid kan ook een bijwerking zijn van chemotherapie. Overigens kan verminderde vruchtbaarheid ook het gevolg zijn van de tumor zelf.
• mondslijmvliesontsteking: ontsteking van het slijmvlies van de mond met als gevolg letsel/aften in de mond.

Voorzorgen

Bij het gebruik van cytostatica is een nauwgezette controle nodig. De witte bloedcellen en bloedplaatjes zullen vaak moeten worden geteld alvorens een nieuwe kuur kan worden gebruikt. Een goed lopend infuus is belangrijk, waarbij het belangrijk is dat men er zeker van is dat het cytostaticum daadwerkelijk in de ader komt, en niet erbuiten, omdat dit necrose, weefselsterfte tot gevolg kan hebben. Iedereen die met cytostatica werkt dient ook zichzelf te beschermen tegen direct contact met het middel. Cytostatica zijn gevaarlijke stoffen omdat ze op zichzelf weer kankerverwekkend of schadelijk voor de voortplanting kunnen zijn.

Wanneer iemand een chemokuur ontvangt, blijven de werkzame stoffen nog enige tijd in het lichaam aanwezig voordat ze volledig zijn afgebroken of uitgescheiden. In de meeste gevallen duurt dit minimaal twee dagen, afhankelijk per soort chemotherapie. De uitscheiding van deze stoffen gebeurt vooral via urine en ontlasting. Ook via bloed, braaksel, speeksel, zweet en in sommige gevallen zelfs sperma of vaginaal vocht kunnen er sporen van chemotherapie zijn.

Om naasten en familie te beschermen tegen mogelijke blootstelling, moeten er gedurende de eerste 48 uur na toediening bepaalde voorzorgmaatregelen genomen worden. Er wordt gekeken naar toiletgebruik, contact met lichaamsvochten en potentieel besmette materialen. Tot slot zijn er bepaalde wasvoorschriften voor de kledij en lakens van de patiënt.

Indicaties

Chemotherapie is de belangrijkste behandeling bij verscheidene vormen van kanker, zoals zaadbalkanker, ziekte van Hodgkin, non-hodgkinlymfoom en leukemie. Bij het testiscarcinoom, zelfs als er uitzaaiingen zijn, en de ziekte van Hodgkin kan een groot percentage van de patiënten door de chemotherapie worden genezen.

Bij andere vormen van kanker, zoals borstkanker, wordt chemotherapie op indicatie als adjuvante therapie gegeven. Dit betekent dat chirurgie de primaire behandeling vormt, en door middel van aanvullend chemotherapie wordt de kans op terugkeer van de ziekte, van recidief, of optreden van uitzaaiingen, van metastasen verminderd.

Ten slotte zijn er nog kankersoorten waarvoor geen genezing mogelijk is en is er alleen nog palliatieve zorg mogelijk. Vaak gaat het dan om kanker waarbij uitzaaiingen zijn ontstaan. Het doel is dan bestrijden of voorkomen van klachten die door de tumor wordt veroorzaakt, en verlenging van leven.

Onderzoek

Omdat er voortdurend nieuwe middelen en therapieën bij komen, worden nieuwe strategieën eigenlijk alleen in Europees trialverband toegepast.

Voetnoten

Websites

• J Conant. The Great Secret: The Classified World War II Disaster that Launched the War on Cancer, 2020.